Введение
В последние годы в кардиохирургии отмечена тенденция к минимизации хирургического доступа. Уменьшение хирургического стресса без ущерба качеству выполненной коррекции кардиальной патологии имеет целый ряд преимуществ, к которым относятся, в частности, снижение риска развития раневой инфекции за счет сокращения раневой поверхности, а также уменьшение послеоперационного болевого синдрома и легочных осложнений за счет сохранения каркаса грудной стенки. В Германии ежегодно до половины вмешательств на митральном клапане делают через торакотомию, до четверти вмешательств на аортальном клапане — через частичную стернотомию, но доля коронарных шунтирований через мини-доступы составляет всего несколько процентов [1]. На фоне минимизации хирургического стресса и ранней послеоперационной активизации эффективное использование регионарных методик анестезии может привести к улучшению клинических исходов [2].
Рядом авторов настоятельно рекомендована комбинированная мультимодальная анестезия при видеоассистированных торакальных вмешательствах, при этом все большее значение приобретают периферические блокады, а применение нейроаксиальных методик, в частности эпидуральной анестезии, постепенно сокращается [3]. Вместе с тем не доказано влияние комбинированной анестезии на летальность [4], хотя в некоторых исследованиях продемонстрировано сокращение сроков госпитализации на фоне ее применения [5]. Клинические эффекты ранней активизации после торакотомии на фоне комбинированной общей и регионарной анестезии заключаются в сокращении использования системных анальгетиков, а также в уменьшении вероятности развития кардиальных и легочных осложнений. В связи с этим использование регионарных методик сохраняет актуальность, но при минимально инвазивных доступах остается предметом дискуссий [6].
С учетом потенциальных осложнений инвазивных вмешательств многие кардиохирургические центры отказались от применения регионарных методик. В данном обзоре мы обсуждаем осложнения регионарной анестезии в кардиохирургии и возможности их профилактики.
Причины несостоятельности регионарных блокад
Недостаточный анальгетический эффект регионарных методик может быть обусловлен особенностями, связанными с самим пациентом, и техническими ошибками при выполнении блокады.
Возможность полной невосприимчивости к блокаде проведения импульса по нервному волокну не доказана, однако на эффективность местных анестетиков может потенциально влиять изменение активности натриевых каналов за счет генетического полиморфизма SCN9A [7]. Технические ошибки зачастую связаны с недостаточными манипуляционными навыками; их количество уменьшается по мере накопления опыта выполнения методик регионарной анестезии, а также при использовании методик визуализации. В частности, для уточнения особенностей анатомии, расстояния до эпидурального пространства, твердой мозговой оболочки или поперечных отростков грудных позвонков можно использовать ультразвук. Ультразвуковая предоперационная оценка анатомических особенностей рекомендована для интратекальной, эпидуральной и паравертебральной блокад [8]. Ультразвуковая навигация при выполнении регионарных блокад, по мнению ряда авторов приводит к уменьшению числа попыток, повышению качества анестезии и комфорта пациента по сравнению с навигацией по анатомическим ориентирам [9]. Число процедур, необходимых для обретения качественного навыка, индивидуально, но в процессе обучения частота несостоятельной регионарной анестезии уменьшается, а с использованием ультразвуковой навигации вероятность успеха только увеличивается [10].
Непреднамеренные технические ошибки, которые способны привести к несостоятельной регионарной анестезии, обусловлены индивидуальными анатомическими особенностями зон чувствительной иннервации, непрогнозируемым распространением анестетика по нейрофасциальным пространствам при плоскостных блокадах или отклонением катетера от заданного направления, например при эпидуральной анестезии.
Так, зоны сенсорной блокады при анестезии передних кожных ветвей межреберных нервов со второго по пятый, участвующих в чувствительной иннервации передней грудной стенки, непостоянны и ограниченны как в медиальном, так и в латеральном направлении [11]. В связи с этим двусторонние парастернальные инъекции местного анестетика на четырех уровнях в большинстве случаев не обеспечивают адекватного обезболивания торакотомии и стернотомного доступа.
При плоскостных блоках грудной стенки, к которым относят блокаду нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник (ESP блок), межфасциального пространства передней зубчатой мышцы (SAPB) и грудной мышцы (PECS II), большое значение для эффективной анальгезии имеет объем вводимого анестетика. Это обусловлено структурой фасциального пространства, напоминающей коллоидный матрикс с множеством соединительнотканных перемычек, формирующих его каркас и определяющих его функцию [12]. Распространение местного анестетика по нейрофасциальным межмышечным пространствам носит малопредсказуемый характер. С учетом резорбции местного анестетика для ограничения системной токсичности следует строго придерживаться разрешенных предельных концентраций и доз местных анестетиков (табл. 1) [13]. При исследовании на трупном материале особенностей распространения красителя по нейрофасциальному пространству при ESP блоке, получены неоднозначные результаты. Остается предметом дискуссий и вопрос о его вентральном распространении в паравертебральное и эпидуральное пространство [14, 15]. При этом краситель легче распространяется в краниокаудальном направлении [16]. Эти особенности могут обеспечить надежную анестезию на фоне билатеральной блокады на уровне 5-го грудного сегмента для обеспечения анальгезии при стернотомии. При паравертебральной блокаде распространение анестетика по нейрофасциальному пространству в краниокаудальном направлении ограничено 2—3 дерматомами; вместе с тем его латеральное распространение по ходу межреберного нерва практически гарантировано [17], поэтому данная методика наиболее выгодна для торакотомного доступа. Для адекватной анестезии стернотомного доступа требуется введение анестетика на нескольких уровнях с двух сторон.
Таблица 1. Препараты для регионарной анестезии и их предельные дозы в кардиоторакальной хирургии (сведения из официальных инструкций к препаратам)
| Препарат | Концентрация раствора | Максимальная допустимая разовая доза | Максимальная допустимая суточная доза |
| Лидокаин | 1—2% | Устанавливается индивидуально | 300—400 мг; у детей 4 мг на 1 кг массы тела |
| Бупивакаин | 0,25—0,5% | 2 мг на 1 кг массы тела в течение 4 ч | 400 мг |
| Ропивакаин | 0,2—0,75% | 113 мг для эпидуральной анестезии; до 225 мг для проводниковой анестезии | 800 мг |
| Левобупивакаин | 0,5—0,75% | 150 мг | 400 мг |
Вместе с тем следует упомянуть о существующих ограничениях исследований распространения красителя при плоскостных блоках, выполненных на трупном материале. При их интерпретации требуется осторожность, поскольку обработка трупа, концентрация и объем красителя не стандартизованы, равно как и детекционные методы [18]. В то же время помимо непосредственной фармакологической блокады проведения нервного импульса по ветвям спинномозговых нервов при ESP блоке обсуждаются анальгетические эффекты, опосредованные механочувствительными свойствами тораколюмбальной фасции, а также системные эффекты местных анестетиков [19], которые на трупном материале изучить невозможно.
Снижение клинической эффективности анестезии возможно и при выполнении нейроаксиальных методик; причинами могут служить смещение кончика катетера или его непреднамеренное латеральное позиционирование в эпидуральном пространстве [20]. В ряде работ указывается, что до 90% эпидуральных катетеров сразу после выхода из иглы Туохи отклоняются от срединного вектора. При этом уровень симпатической блокады не коррелирует с позиционированием катетера, а гемодинамические эффекты сопоставимы. Расположение кончика эпидурального катетера в переднем эпидуральном пространстве или его латерализация часто приводят к неадекватной или унилатеральной анестезии [21, 22].
Клиническая эффективность регионарной анестезии в кардиохирургии
Среди методик регионарной анестезии эпидуральная анестезия остается «золотым стандартом» периоперационной анальгезии, в том числе в кардиоторакальной хирургии. Эпидуральная анестезия превосходит остальные регионарные методики по клинической эффективности, однако ее проведение может быть ограничено рядом факторов.
При торакотомии эффективность эпидуральной и паравертебральной блокады сопоставима [23], а риск несостоятельности последней, согласно исследованиям, не превышает 6% [24]. При сравнении с паравертебральной и эпидуральной анестезией блокада межреберных нервов и интратекальная блокада уступают им по анальгетическому потенциалу. С помощью интраплевральной анестезии невозможно добиться качественной сенсорной блокады, поэтому она не может быть рассмотрена в качестве единственного компонента периоперационного обезболивания [25]. Использование паравертебральной блокады при торакоскопических доступах по сравнению с блокадой межреберных нервов и ESP приводит к лучшему контролю послеоперационного болевого синдрома и повышает удовлетворенность пациента качеством анальгезии [26]. Следует помнить, что анальгетический эффект ограничен фармакодинамикой введенного раствора местного анестетика, в связи с чем остается открытым вопрос об эффективности катетеризационных методик.
Альтернативным вариантом пролонгирования анальгетического эффекта локального анестетика является использование препаратов с замедленным высвобождением, в частности липосомальной формы бупивакаина. Преимущества этих препаратов подтверждены рядом авторов, и их применение может служить достойной заменой катетеризационных методик, но ограничивается более высокой стоимостью [27].
Эффективность блокады нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, сопоставима с паравертебральной блокадой и нейроаксиальными методиками и превосходит по анальгетическому потенциалу блокаду межреберных нервов [28]. В целом успех при ESP блоке достигается в 80—85% случаев [29].
Для оптимизации комфорта пациента и его скорейшего восстановления кроме непосредственной анальгезии важную роль играют и субъективные факторы. Так, при проведении эпидуральной анестезии с использованием портативных устройств доставки анестетика в зону операции отмечаются уменьшение субъективной оценки боли, снижение нежелательных гемодинамических эффектов, сокращение времени госпитализации и ускоренная активизация [30]. Безусловно, использование различных вариантов портативных помп для постоянной доставки анестетика возможно при условии обучения пациента и его мотивированности к скорейшей реабилитации [31].
Осложнения
Инвазивные манипуляции при проведении регионарных методик анестезии могут сопровождаться целым рядом осложнений, хотя следует отметить, что они встречаются достаточно редко [32].
Согласно данным национального аудита, проведенного в Великобритании (NAP 2), осложнения эпидуральной анестезии являются 10-й по частоте причиной госпитальной заболеваемости и смертности, связанной с анестезией. Для их уменьшения необходимы адекватный мониторинг за состоянием больного, включая его неврологический статус, правильный уход за катетером и целенаправленное внедрение протоколов ведения таких пациентов. Среди технических ошибок и осложнений при проведении эпидуральной анестезии отмечают нефункционирующий эпидуральный катетер (частота 14—30%), непреднамеренную дислокацию катетера, спинальную анестезию, пункцию твердой мозговой оболочки, высокий уровень блокады и системную токсичность местных анестетиков [3].
Согласно данным NAP 3, катетеризация эпидурального пространства является наиболее опасной среди всех нейроаксиальных техник по вероятности развития эпидуральной гематомы, которая может сопровождаться компрессией спинного мозга и стойким неврологическим дефицитом [33]; тем не менее эпидуральная анестезия относится к манипуляциям умеренного риска развития геморрагических осложнений [34]. Обратимость неврологического дефицита возможна только при ранней хирургической декомпрессии [35].
Эпидуральная гематома как редкая причина компрессии спинного мозга впервые описана в 1869 г.; до 50% всех случаев эпидуральной гематомы не имеют этиологического фактора, то есть оказываются спонтанными. Факторами, предрасполагающими к развитию спонтанных эпидуральных гематом, могут быть гипертензия, беременность, гипокоагуляция [36]. Кроме этого, они могут возникать на фоне повседневной активности [37], кашля, чихания или не иметь установленных причин [38]. Кардиохирургические операции сопровождаются индуцированной гипокоагуляцией, поэтому даже в отсутствие нейроаксиальных методик анальгезии встречаются случаи спонтанных эпидуральных гематом после искусственного кровообращения [39, 40]. В связи с этим для своевременной оценки неврологического статуса в настоящее время рекомендовано выполнять катетеризацию в сознании, отказаться от нейроаксиальной анальгезии в ситуациях с исходной гипокоагуляцией, а при травматичной катетеризации перенести плановое вмешательство. В периоперационном периоде следует соблюдать безопасные интервалы при установке и удалении эпидурального катетера [7, 35]. Тем не менее даже соблюдение перечисленных выше требований не позволяет полностью избежать этого осложнения [41].
Эпидуральная анестезия наиболее часто применяется в акушерской анестезиологии. Исследования показывают, что вероятность геморрагических осложнений, в частности эпидуральной гематомы, составляет 1 на 200 тыс. анестезий [42]. Из этой публикации известно, что исследуемая группа составляла 257 тыс. анестезий, данные получали из 30 клиник в течение 5 лет. Для сравнения: один из последних систематических обзоров и метаанализ результатов 66 исследований в кардиохирургии включает лишь 3320 эпидуральных анестезий, причем ни в одном из рандомизированных исследований с 1997 по 2013 г. не отмечено такое грозное осложнение, как эпидуральная гематома [43]. Ряд исследователей утверждают, что риск развития эпидуральной гематомы в кардиохирургии не выше, чем в общей хирургии и акушерстве, и сопоставим с риском ошибки при трансфузионной терапии или с ежегодным кумулятивным риском погибнуть в дорожно-транспортном происшествии [44].
Следует отметить, что даже успешно выполненная анестезия может привести к тяжелым геморрагическим осложнениям в послеоперационном периоде, например к формированию обширной гематомы латеральной поверхности грудной стенки после выполнения блокады межреберных нервов [45]. Как поступить с этой информацией, решать индивидуально каждому анестезиологу. Вместе с тем возникает риторический вопрос: отказались ли мы от внутримышечных и подкожных инъекций, зная о риске летального исхода после инъекции эноксапарина натрия под кожу передней брюшной стенки и непреднамеренной травмы артерии эпигастральной зоны [46]?
При торакальных операциях паравертебральная анестезия ассоциируется с меньшей частотой гипотензии, легочных осложнений и дизурических расстройств по сравнению с опиоидной анестезией [25]. Характерными для этой методики осложнениями являются пневмоторакс и системная токсичность местных анестетиков; тем не менее частота этих осложнений невысока, и методика обладает благоприятным соотношением риска и пользы [47]. Более того, ввиду отсутствия прямого контакта с эпидуральным пространством риск эпидурального абсцесса или неблагоприятных неврологических исходов при проведении паравертебральной блокады минимален.
Методика ESP также не лишена осложнений, в частности пневмоторакса [48], риск которого снижается при выполнении блокады в условиях ультразвуковой навигации.
Блокада SAPB может сопровождаться тошнотой и рвотой [8], расцениваемыми как проявления системной токсичности, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований безопасности [49].
Возможности контроля риска развития геморрагических осложнений регионарной анестезии в кардиохирургии
К сожалению, необходимость периоперационного назначения антикоагулянтов и дезагрегантов существенно ограничивает широкое распространение нейроаксиальных техник в кардиохирургии. Наиболее частой кардиохирургической операцией является операция коронарного шунтирования, выполнение которой сопровождается интраоперационным введением гепарина. Это необходимо для профилактики тромбоза шунтов при пережатии артерии и выполнения сосудистого анастомоза, а также для проведения искусственного кровообращения. В послеоперационном периоде в рамках стратегии тромбопрофилактики также используются антикоагулянты, а дезагреганты пациенты кардиологического профиля часто получают в виде базисной терапии для первичной и вторичной профилактики осложнений ишемической болезни сердца. Безусловно, это повышает риск развития геморрагических осложнений, в том числе эпидуральной гематомы. Реваскуляризация на работающем сердце позволяет сократить интраоперационную дозу гепарина [50], а ранняя активизация снижает требования к послеоперационной тромбопрофилактике, что может уменьшить риск развития геморрагических осложнений нейроаксиальных блокад в кардиохирургии. Вместе с тем, несмотря на рекомендованное продолжение приема низких доз ацетилсалициловой кислоты в периоперационном периоде и раннее (в течение 24 ч после операции) возобновление ее приема [35], следует помнить, что одновременное назначение ацетилсалициловой кислоты с другими препаратами, влияющими на гемостаз, может существенно повысить риск развития эпидуральной гематомы [51]. В связи с этим при назначении дезагрегантов и антикоагулянтов необходимо строго выдерживать рекомендованные интервалы перед их приемом, выполнением нейроаксиальной блокады и удалением эпидурального катетера (табл. 2).
Таблица 2. Рекомендованные интервалы времени между введением антикоагулянтов/дезагрегантов и регионарной анестезией / удалением катетера*
| Препарат | Рекомендованное время до анестезии / удаления катетера | Рекомендованное время после анестезии / удаления катетера |
| Нефракционированный гепарин (профилактика/лечение) | 4—6 ч / 4—6 ч (до 12 ч при подкожном введении) | 1 ч / 1 ч |
| Низкомолекулярные гепарины (профилактика/лечение) | 12 ч / 24 ч | 12 ч / 12 ч |
| Фондапаринукс натрия | 36 ч | 6 ч |
| Ривароксабан (10 мг/сут) | 72 ч | 6 ч |
| Апиксабан (5 мг/сут) | 72 ч | 6 ч |
| Дабигатрана этексилат (150—220 мг/сут) | не менее 72 ч | 6 ч |
| Варфарин | 5 сут | После удаления катетера |
| Ацетилсалициловая кислота | Нет ограничений | Нет ограничений |
| Клопидогрель | 5—7 сут | После удаления катетера |
| Тикагрелор | 3 сут | 6 ч после удаления катетера |
| НПВС | Нет ограничений | Нет ограничений |
Примечание. * — адаптировано из [7]. НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
Использование периферических методик анальгезии на фоне антикоагулянтов изучено недостаточно. Хотя риск развития эпидуральной гематомы на фоне паравертебральной блокады и ESP блока минимален, ввиду вероятности потенциальных геморрагических осложнений этих блокад [45, 52] на фоне приема дезагрегантов и антикоагулянтов современными рекомендациями расширены ограничения к их применению [35]. Использование ультразвуковой визуализации позволяет выполнить блокаду более эффективно и безопасно [53], но необходимы дальнейшие исследования для оценки их места в периоперационном периоде.
Гемодинамические эффекты регионарных блокад в кардиохирургии
Гемодинамические нарушения при использовании высокой грудной эпидуральной блокады неоднозначны. С одной стороны, рядом авторов описаны кардиопротективные эффекты, в частности улучшение производительности миокарда, на фоне ее применения [54]. С другой стороны, на фоне эпидуральной блокады в кардиохирургии может повышаться риск развития гипотонии, индуцированной местными анестетиками, с возникновением потребности в вазопрессорной поддержке. Транзиторная гипотония на фоне эпидуральной анестезии на торакальном уровне возникает в 4,8% случаев [55], но это не приводит к увеличению длительности реанимационного периода лечения и не задерживает активизацию пациентов [56]. Механизмы гипотонии остаются предметом дискуссий. По нашим данным, высокая грудная эпидуральная анестезия при коронарном шунтировании на работающем сердце не сопровождается прямым кардиодепрессивным эффектом [57]. При ее использовании не происходит изменений объема циркулирующей плазмы и гематокрита, а гемодинамическая стабильность поддерживается компенсаторной вазоконстрикцией в зонах с незаблокированной симпатической иннервацией.
Помимо эффектов десимпатизации, которые максимально выражены при использовании нейроаксиальных методик и паравертебральной блокады, в меньшей степени актуальны при ESP блоке и минимальны при плоскостных блоках грудной стенки, системная токсичность местных анестетиков может проявляться выраженными гемодинамическими реакциями, вплоть до остановки сердца [58]. Частота гемодинамических нарушений при использовании регионарной анестезии колеблется от 1,5 до 6,4 на 10 тыс. случаев и объясняется несколькими механизмами. Так, местный анестетик может попасть в системный кровоток через венозную сеть эпидурального пространства, при непреднамеренной интравазальной инъекции во время выполнения блокады нервов фасциального пространства грудных мышц, а также за счет резорбции в нейрофасциальном пространстве. В кардиохирургии на фоне базового приема пациентами препаратов, влияющих на атриовентрикулярную проводимость и сосудистый тонус, гемодинамические нарушения развиваются быстрее, поэтому необходимы тщательный мониторинг клинического состояния больного и своевременная доступность средств экстренной помощи, включая возможность липидной реанимации [59].
Среди основных системных проблем регионарных блокад следует отметить неправильный выбор стороны установки катетера и ошибочное введение препаратов. Кроме того, определенную роль играют коммуникационные проблемы, а также недооценка важности мониторинга витальных функций и состояния пациента, находящегося после окончания операции в общей палате, что может привести к несвоевременной диагностике осложнений и к ухудшению исхода, вплоть до развития стойкого неврологического дефицита или смерти больного. В связи с этим регионарные блокады в кардиохирургии должны проводиться на основании локальных протоколов в строгом соответствии с национальными рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи [60].
Заключение
Методики регионарной анестезии в кардиохирургии обеспечивают хороший уровень анальгезии и улучшают комфорт пациента в послеоперационном периоде. Необходимо принимать во внимание риск развития возможных осложнений регионарных методик, однако при соблюдении адекватных мер профилактики это не должно быть причиной отказа от их использования. Для безопасного применения регионарной анестезии в кардиохирургии требуются хороший уровень подготовки персонала, проведение тщательного периоперационного мониторинга и стандартизация подходов к проведению блокад в соответствии с общепринятыми протоколами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.